初回評価の記録って、書くことが多すぎませんか？現病歴に既往歴、身体所見、ADL、目標、方針…。気づけば、ほかの記録の何倍も時間がかかっていますよね。この記事では、初回評価の記録をChatGPTで時短する方法と、毎日のSOAPで使える「言い回しのストック」の作り方をご紹介します。所見・目標・方針を決めるのは、もちろん自分。AIに任せるのは、文章にするところだけです！
リハ子
カエル先生
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カエル先生
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カエル先生ChatGPT活用時の個人情報の注意点
リハ子
カエル先生利用前の３つの確認
業務での利用が認められているか確認する。
入力内容がAIの学習に使われる設定になっていないか確認する（オフにできる）。
個人を特定できる情報を含めない。
初回評価は、カルテに残る大事な記録です。しかも、患者さんの情報をいちばん詳しく書く場面でもあります。だからこそ、AIに何を入れていいのか、最初にしっかり線を引いておきましょう。実際に気をつけていることを、例と一緒にお伝えしますね。
入力してはいけない情報
まず大前提。実名・生年月日・住所・入院日など、個人を特定できる情報は入力しません。入力した内容が学習や改善に使われる可能性を、多くのAIサービスが否定していないからです。
たとえば「〇〇病院の78歳女性、△月△日に自宅で転倒し大腿骨頸部骨折で手術」はNG。「高齢の女性、自宅内で転倒し大腿骨頸部骨折術後」のように書き換えます。バイタルや測定値そのものは、個人を特定する情報ではありません。でも、日付・病室番号・担当医名・家族の名前などが紛れ込んでいないか、送る前にひと目チェックするクセをつけておくと安心です。
- 実名・ニックネーム
- 生年月日・年齢の詳細
- 住所・病室番号・勤務先名
- 入院日・手術日などの具体的な日付
匿名化・仮名化の具体例
「匿名化」と聞くと難しそうですが、やり方はシンプルです！年齢は「〇〇代」に、疾患名はそのまま、日付は「受傷から2週間後」「入院◯日目」のように置き換えるだけ。
たとえば「78歳女性、9月2日に自宅で転倒し大腿骨頸部骨折で手術」なら、「高齢女性、自宅内で転倒し大腿骨頸部骨折術後」でOK。患者さんの言葉をそのまま使いたいときも、名前や自宅の場所、家族の名前などが混ざっていないか確かめてから入れましょう。これくらいぼかしても、AIにはちゃんと伝わります。
職場のルール確認の重要性
ただ、自分だけで「大丈夫」と決めてしまうのは危険です。病院や施設によって、AIを使うときのルールは違うからです。とくに、電子カルテとつなげる使い方や、記録そのものをAIに下書きさせる使い方は、情報システム部門やコンプライアンス担当に一度確認しておくと安心。まだルールが決まっていない職場も多いので、その場合は上長に相談して、OKをもらってから始めましょう。
もうひとつの安心材料が、ChatGPT自体の設定です。「すべての人のためにモデルを改善する」をオフにしておけば、それ以降の会話は学習に使われなくなります。
リハ子
カエル先生- 右上のプロフィールアイコンから「設定」を開く
- 「データコントロール」を選ぶ
- 「すべての人のためにモデルを改善する」をオフにする
ただし、これはあくまで“おまけ”の安心材料。過去に送った内容はさかのぼって消せませんし、オフにしたあとも、不正利用を防ぐために一定期間はデータが保存されます。設定をオフにしても、「個人情報は入れない」というルールはそのままです！
初回評価は、話し言葉のメモを送るだけ
リハ子カエル先生初回評価が重いのは、書く項目が多いうえに、頭の中の話し言葉を記録用の専門用語に直すのがひと苦労だから…ですよね。この「整理」と「言い換え」を、AIに任せてしまいましょう！項目ごとに分ける必要も、専門用語に直す必要もありません。スマホのChatGPTアプリなら、メモは声で入れられます。やることは、ルールを先に送って、メモを話して送る。この2回だけです。
手順1：ルールを先に送る
下の指示文をコピーして、そのままChatGPTに送ります。「メモをどうぞ」と返ってきたら準備OK！
使う前に、職場のルールを確認してください。
【コピペ用：初回評価の記録（先に送るルール）】
このあと、初回評価のメモを送ります。メモは話し言葉のまま、思いついた順に話しています。
メモを受け取ったら、次のルールで初回評価の記録にまとめてください。まずは「メモをどうぞ」とだけ返事してください。
【まとめる項目】
現病歴／既往歴／身体所見（ROM・MMT・感覚・バランスなど）／ADL評価／患者さんの訴え・希望／短期目標／長期目標／方針・プラン
【ルール】
・話し言葉は、リハビリの記録で使う専門用語と簡潔な文体（体言止め・箇条書き可）に直してください。
・音声入力の聞き間違いと思われる言葉、言い換えると意味があいまいになる箇所、メモだけでは判断できない箇所は、推測で言い切らず【要確認：理由】と付けてください。
・メモにない項目は「記載なし」とし、推測で埋めないでください。
・目標設定・方針は、メモにある内容以外を提案しないでください。
・疾患名だけから所見や症状を判断しないでください。
手順2：音声入力ボタンでメモを話す
次は、入力欄の右にあるマイクの形の音声入力ボタンを押して、メモを話します。話した言葉は文字になって入力欄に入るので、送る前に中身をチェックできますよ。
- 音声入力ボタン（マイクの形）を押す
- 問診・検査で確認したことを、思いついた順に話す。目標と方針も、自分の考えをひと言でいいので話しておく
- 文字になった内容を読み、名前など個人を特定できる言葉が入っていたら消してから送る
その右のピンクの「会話するボタン」は、ChatGPTと声でやり取りするモード。返事も声で読み上げられるので、今回は使いません。それから、音声入力でも患者さんのことを声に出すことになります。周りに人がいない場所で使いましょう。パソコンなら、手順2のメモは手で打ち込めば大丈夫。話し言葉のまま、思いついた順でOKです！
実際にどう返ってくる？
架空の入力例です。実際の患者情報やChatGPTの実測出力ではなく、どのような文章に整うかのイメージを示すために作成しています。
上の指示文をそのまま送ると、ChatGPTから「メモをどうぞ」と返ってきます。
大腿骨頸部骨折で手術した人。家で転んだって。血圧が高いけど、薬を飲んでて落ち着いてる。股関節は曲げると90くらい、開くのは20くらい。お尻まわりの筋力は3くらいかな。しびれはないって。立ってるとちょっとふらっとするから、そばについてないと不安。ベッドから車いすに移るときは少し支える感じ。歩行器で歩けるけど、まだ付き添いがいる。お風呂は手伝ってもらってる。本人は「痛くなく歩けるようになりたい」「家に帰りたい」って言ってた。まずは病棟を歩行器で1人で歩けるようにしたい。最終的には家の中を杖で歩けて退院できたらいいな。痛みを見ながら少しずつ体重をかけて、歩く練習をしていく。
現病歴：自宅内で転倒し、大腿骨頸部骨折を受傷。手術施行。 既往歴：高血圧（内服にてコントロール中）。 身体所見：股関節屈曲90°、外転20°程度。股関節周囲筋 MMT3程度【要確認：対象筋】。しびれの訴えなし。立位保持時にふらつきあり、見守りを要する。 ADL評価：移乗（ベッド⇔車いす）軽介助。歩行器歩行、付き添いを要する【要確認：見守りか介助か】。入浴は要介助。 患者さんの訴え・希望：「痛くなく歩けるようになりたい」「家に帰りたい」との発言あり。 短期目標：歩行器での病棟内歩行自立。 長期目標：屋内杖歩行自立、自宅退院。 方針・プラン：疼痛に応じて段階的に荷重を進め、歩行練習を実施。
ポイント：思いついた順に話した言葉が、項目ごとに整理され、記録の言葉に直っています。はっきりしなかった「お尻まわりの筋力」と「付き添い」には【要確認】が付き、推測で言い切っていません。また「しびれはないって」は「感覚障害なし」まで広げず、「しびれの訴えなし」と話した範囲で書かれています。言い換えが広がりすぎていないかが、見直しのいちばんのポイントです。
リハ子
カエル先生出力文のチェックと修正
AIが作った文章を、そのままカルテに貼るのはNGです。実際に確認した事実と照らし合わせて、必ず自分の判断で仕上げます。
AIは、その患者さんの経過や臨床の流れまでは分かっていません。数値の丸め方が違っていたり、入れていない所見が紛れ込んでいたりすることもあります。話し言葉を言い換えるときに、意味が広がってしまうことも（例：「しびれはない」→「感覚障害なし」）。カルテに残す前に、もう一度だけ読み直しましょう。
毎日のSOAPは「壁打ちで定型文を育てる」使い方に
リハ子カエル先生一方、2回目以降のSOAPはどうでしょう？初回評価というベースがあるぶん、1人あたり数分で書けることが多いですよね。担当患者さんが多い日は、1人1分ほどで書き終えなきゃいけないことも…。これくらいの時間で書く記録だと、診療の合間にAIを開いて、入力して、出力を待って、確認して…のほうが長くかかってしまいます。毎日のSOAPは、書くこと自体をAIに任せるのではなく、空いた時間に自分用の言い回しのストックを育てておくのがおすすめです。
診療時間外に、言い回しのバリエーションをもらう
休憩時間など手が空いたときに、よく使う表現をAIに何パターンか言い換えてもらって、しっくりくるものを選びます。記録を書くその場で使うのではなく、準備として一度だけやっておく作業です。
［ ］に、よく使う表現を1つ入れて使ってください。
以下の内容を、SOAP記録で使える簡潔な表現に3パターン言い換えてください。専門用語は使って構いません。体言止めで、それぞれ1文以内にまとめてください。
内容：［ ］
言い換え例（架空）
内容：膝関節の可動域が改善した
- 膝関節可動域、改善傾向。
- 膝関節ROM拡大。
- 膝可動域、改善を認める。
気に入った表現を単語登録する
選んだ表現は、スマホやパソコンの「単語登録（辞書登録）」に登録しておきましょう。「かかいしん」と打てば「膝関節可動域、改善傾向。」が一発で出てくる、という具合です。一度登録してしまえば、AIを開かなくても、いつもの入力と同じ速さで使えます！
これなら、書くスピードはそのままで、表現の質だけを上げられます。新しい表現がほしくなったら、また空いた時間にAIに相談すればOK。診療中の負担は増えません。
リハ子
カエル先生どんな場面で時短になる？
リハ子カエル先生正直なところ、AIの効果は記録の種類によってはっきり分かれます。初回評価のように項目が多く、文章量もある記録は、AIで時短できる余地が大きい場面です。一方で、数分で書き終わる日々のSOAPを、その場でAIに入れ直すと、かえって時間がかかりがち。やり取りの手間のほうが、書く時間より長くなってしまうからです。
使い分けると、こんな感じです。
- 初回評価・退院時指導など、項目が多く時間のかかる記録 → その場でテンプレートを使って下書きを作る
- 2回目以降の短いSOAP → 診療中はAIを開かず、空いた時間に育てた言い回しを単語登録から呼び出す
AI活用の得意分野と注意点
カエル先生
リハ子下書きはAI、判断は自分
記録らしい文章への整形・表現の統一
所見の評価・目標設定・方針の決定、事実との一致確認
表現の統一・言い回しの整理
「改善した」「向上した」「良好」など、その日の気分でばらつきがちな表現をそろえるのも、AIの得意技です。数値がある所見は数値を残して、それ以外は体言止めでそろえる、といった具合ですね。
臨床判断の確認の必要性
ただし、所見の評価や目標設定、治療方針といった臨床判断は、AIに任せるところではありません。AIは、入れた情報をもっともらしくまとめるのは得意。でも、その患者さんの経過を分かったうえで判断することはできないんです。
AIが出した文章をうのみにせず、必ず自分の臨床判断と照らし合わせて確認しましょう。最後に責任を持つのは、AIではなく自分です。
初回評価へのAI活用でよくある質問
気になりそうなことを、質問の形でまとめました。気になるところから読んでみてください！
毎日のSOAPには使わない方がいいですか
1人あたり数分以内で書けているなら、診療中にその場でAIを開くのはおすすめしません。やり取りの手間のほうが長くなりがちです。空いた時間に言い回しのバリエーションをもらって、単語登録で育てておく使い方なら、スピードを落とさずに表現の質を上げられますよ。
目標設定や方針もAIに考えてもらって良いですか
おすすめしません。目標設定・方針は、専門職としての臨床判断そのものです。AIに任せるのは、自分で決めた内容を記録らしい文章に整えるところまで。判断の中身は、自分で決めましょう。
AIが作った文章を、そのまま電子カルテに貼っても良いですか
そのまま貼るのはおすすめしません。必ず中身を確認して、実際に確かめた事実や自分の臨床判断と照らし合わせてから使ってください。とくに、目標設定・方針がAIの提案ではなく、自分の入れた内容のままになっているかはしっかりチェック！
パソコンでも使えますか
使えます！手順1のルールは同じように送って、手順2のメモは手で打ち込んでください。整理しようとせず、話し言葉のまま、思いついた順に打つのがコツです。
無料版のChatGPTでも使えますか
無料版でも、初回評価の下書きづくりには十分使えます。まずは無料版で試してみて、使う回数が増えてきたら有料プランを考える、くらいで大丈夫です。
職場で電子カルテ以外へのAI利用が禁止されている場合はどうすればいいですか
職場のルールが優先です。情報システム部門や上長に相談して、方針がはっきりしてから使いましょう。個人のスマホなど、仕事用以外の端末で使ってよいかも、あわせて確認しておくと安心です。
ChatGPT以外のAIでも同じ方法が使えますか
考え方は同じです。個人情報を入れない、臨床判断は自分でする、出力は必ず確認する。この3つを守りつつ、サービスごとのデータの扱いも確認しておけば、ほかのAIでも使えます。
まとめ
リハ子
カエル先生AIを記録に使うときの軸は、「事実を文章に整えるのはAI、所見・目標・方針を決めるのは自分」。そのうえで、項目が多くて時間のかかる初回評価は、その場でChatGPTに下書きを頼む。短時間で書く毎日のSOAPは、空いた時間に育てた言い回しを単語登録から呼び出す。記録の種類で使い分けるのが、いちばんの時短につながります！
まずは次の初回評価で、上のルールをコピーして試してみませんか？小さな一歩が、定時で帰れる毎日への近道です！
ChatGPTをまだ使ったことがない方は、まず登録から始めてみてください。【AI未経験でも大丈夫】リハ職のためのChatGPT登録＆使い方
退院時指導の書き方は、こちらの記事もあわせてご覧ください。【個人情報は大丈夫？】ChatGPTで作る退院時指導の書き方
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